姓名

复学班级

学院         专业     科          级       班

性别

休停学时间

年      月  至              年         月

本

人

申

请

理

由

          签名：                         年        月        日

院

门

诊

部

意

见

（如病愈复学，需提供县级以上医院诊断证明复印件）

主任签名：                                                                            盖章：                 年          月       日

所

在

学

院

意

见

主管院长签名：                                                                           盖章：                  年        月      日

安排在                   学院         专业        级                  班

教

务

处

意

见

签名：                                                                     盖章：                  年        月      日